E-Mail

Bitte gib nur Telefonnummern und E-Mail-Adressen an, bei denen ich Dich als Dein Hypnotiseur zu erkennen geben kann.

Beruf

Datum und Uhrzeit des vereinbarten Termins

Geschwister:

Geburtsdatum:

Wie bist du auf mich aufmerksam gewordenß

Wer hat dich hypnotisiert:

Grund der Hypnose:

Wieso hast du diese Annahme?

Medizinische Klientengeschichte

Wenn ja: warum?

Wenn ja: welche und seit wann?

Warst du je in Behandlungen wegen:

Wenn ja, welche und warum?

Falls ja, welche:

Ist bei dir eine der folgenden Erkrankungen bekannt?

Wenn Ja, wann war der letzte Anfall?

Falls ja, welche?

Falls ja, welche:

Seit wann bestehen die Schmerzen?

Bei welchem Wert würde sich deine Lebensqualität verbessern:

Falls ja, welche:

Falls ja, hast du mit diesem über die Hypnosetherapie gesprochen und hat dieser sein Einverständnis gegeben?

Falls ja, welche:

Andere:

Hast du ein Problem mit/Angst vor:

Anderes:

Wegen welchen Themen/Problemen kommst du in die Hypnosetherapie?

Liste alle deine Punkte auf.

Anderes:

Ergebnis dieser Behandlungen:

Wenn ja, wann:

Hauptgrund für die Sitzung / Thema:

Bitte beschreibe, was die wichtigste Veränderung ist, die du mit der Hypnose erreichen willst. Beschreibe diese Veränderung so klar und vollständig wie möglich.

Nimm dir einige Minuten Zeit und denke über die Vorteile nach, die du durch diese wichtige Veränderung in deinem Leben erreichst. Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf deine Arbeit auswirkt, dein Privatleben, deine Beziehungen, wie andere Menschen dich wahrnehmen, wie du dich dadurch fühlst usw. Bitte schreibe mindestens sieben Vorteile auf. Es ist eine Hilfe, wenn du diese Vorteile positiv formulierst, also z.B. statt „Ich habe keine Angst mehr“: „Ich fühle mich frei und sicher.“

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Was ist das Problem, was beschäftigt dich am meisten?

Beschreibe ein Beispiel:

Beschreibe mir deine körperlichen Symptome (wenn das Problem auftritt):

Wie behindert dich das im Alltag, im berufl ichen Leben, im Leben? (Bitte so ausführlich wie möglich!)

Hast du noch fragen zur Hypnose? Wenn ja, welche?

BELEHRUNG UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Ich bestätige hiermit, über die Hypnose entsprechend aufgeklärt worden zu sein und alle Angaben korrekt gemacht zu haben. Ich erlaube die Hypnose durchzuführen. Alle Inhalte dieses Fragebogen und der Hypnose sind vertraulich. Ein Hypnotiseur diagnostiziert keine somatischen Krankheiten und macht keine Heilversprechungen. Auch in meinem Fall ist dies nicht geschehen. Der Besuch beim Hypnotiseur ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung oder Behandlung. Mir wurde in keiner Form oder Art und Weise davon abgeraten ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzufü hren, und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrü ckliche Zustimmung eines Vertrauensarztes. Mir ist bewusst, dass generell an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte gearbeitet wird.

Datum und Unterschrift

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